慢病管理是降低疾病負擔，提升全民健康素質，推進“健康中國”建設的有效手段?；鶎勇『Y防中心是為慢性疾病患者提供篩查、診療和健康管理的一體化服務單元，也是進行慢病管理的重要載體。為提高基層慢病綜合健康管理水平，江蘇將新增建設50個基層慢病篩防中心列入2024年省政府民生實事項目，在全國率先組織開展基層高血壓／糖尿病并發癥篩查工作站建設，形成慢病健康管理“兩篩三防”理念，實施全過程的篩查、預防和管理服務，實現“以篩促防”。截至2024年10月，全省首批60家基層醫療衛生機構達到省定基層慢病篩防中心建設標準，城鄉居民的滿意度和獲得感不斷增進，基層機構慢病管理服務水平持續提高。
先行先試 打造慢病服務中心
為滿足居民慢病管理需求，江蘇著力推進慢病健康管理，將高血壓、糖尿病、高血脂、慢阻肺及房顫、腫瘤高危人群和患者納入篩防對象，加大基層慢病篩防中心建設力度。
基層慢病篩防中心設全科診室（家醫簽約室）、糖尿病并發癥篩查室、高血壓靶器官損害篩查室、慢阻肺篩查室、健康宣教室、遠程會診室及運動干預等功能區域，實現一站式服務，為周圍居民提供慢性病的預防及早期篩查，提供并發癥篩查服務并對慢病患者進行規范干預、全程管理。根據高血壓、糖尿病、慢阻肺、房顫等慢性病健康管理服務指南和規范要求，及早發現未經診斷的慢性病患者，防患危急癥和后續并發癥的發生發展，提高居民生活質量。
常州市武進區湖塘鎮陽湖社區衛生服務中心是此次入選的省基層慢病篩防中心建成單位之一。中心與武進中醫醫院緊密聯合，其慢病篩防中心在原有健康管理中心的基礎上建設發展，配備糖尿病并發癥篩查工作站、高血壓靶器官損害篩查工作站、慢阻肺篩查工作站、家庭醫生簽約工作室、運動促進健康中心，內分泌科、心血管病科、腦病科、肺病科、營養科、運動干預門診等?？崎T診；積極開展普通人群慢性病普篩，糖尿病、高血壓患者并發癥篩查和規范管理、慢阻肺高危人群篩查和患者管理等服務。截至2024年10月，該院慢病篩防中心門診人次達25829人次，比去年同期增加8398人，增幅達48.17%。
兩篩三防 加強科學評估管理
為提升居民慢性病的控制率和達標率，江蘇在國內率先提出慢病的“兩篩三防”理念?！皟珊Y”指篩查慢病及慢性并發癥；“三防”為預防慢性病、并發癥的發生及進展。通過早期診斷、干預和系統管理，減少慢病及并發癥的發生，提高居民的生活質量。
一方面加強篩查，基層慢病篩防中心通過重點人群健康體檢、社會面團體性、機會性篩查等途徑，發現未診斷慢性病患者和慢性病并發癥患者。另一方面積極預防，以慢病健康管理為切入口，流程再造，探索醫防融合服務新機制，落實早篩、早防、早治、早管措施，實現“以篩促防”。在“兩篩三防”理念引領下，進一步提高基層慢病管理服務水平，通過3-5年的建設，積極構建具有江蘇特色的基層慢病管理醫防融合的新模式。
拓展篩防服務項目，南京市建鄴區蓮花社區衛生服務中心今年6月新建設了慢病運動健康服務區，同步配置“國民體質檢測系統”，全面提升慢病運動健康干預服務水平。7月，新配置3D全周身姿態評估儀和中醫經絡檢測儀，進一步豐富慢病篩防服務內涵。
提升效率 構建一體化管理模式
圍繞基層醫療衛生機構的慢病管理和診療服務，進行流程變革、績效管理改革，對提升基本公共衛生服務效率，及基層衛生的發展至關重要。
江蘇探索篩防管治一體化的慢病管理轉型，由省衛健委組織專家，圍繞政策制度、轉診醫保供給、人員培訓、場地設置、硬件建設及數據安全等方面，制定江蘇省基層慢病篩防中心建設標準（2024版），建設指標分為篩查管理達標類指標、長期類指標和篩防中心建設發展類指標，助力建設單位做到建設工作有目標，長期有規劃，發展有指引，更加注重實效。
持續優化全流程服務，在基層慢病篩防中心建設中，江蘇遵循慢病醫防融合、篩防結合的建設理念，建立完善基層慢病篩查、診療、管理、轉診及后續追蹤管理流程。理順慢病篩防管治康流程中各環節的職責，全員參與，分工明確，對慢病人群進行分類分層，重點落到篩查后的預防，做好后續接續管理服務。同時加強村衛生室、社區衛生服務站人員設施配備，通過規范化培訓，推動篩防工作下沉，提高服務水平。（趙暢）
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